Gasto en salud, seguros de salud, formación en profesiones de la salud, turismo médico, el gran avance de los dominicanos

Fecha 13/08/2020

Le Nouvelliste: Profesor Harold Pierre, ¿ha realizado una evaluación del sistema de salud de República Dominicana? ¿Puede especificar a los lectores de Le Nouvelliste en qué contexto se llevó a cabo esta evaluación y cuáles son las principales conclusiones? 

Profesor Joseph Harold Pierre: República Dominicana quiso evaluar la reforma de su sistema de salud emprendida entre 2001 y 2007 tras la grave crisis de salud de finales de la década de 1990. Era necesario analizar si la reforma había logrado los objetivos marcados, a saber: (1) modernizar el sistema de salud, (2) cobertura universal y (3) promover la eficiencia y la equidad. Fui contratado como consultor para realizar este trabajo entre 2018 y 2019.

Las principales conclusiones de este estudio se pueden resumir de la siguiente manera:

La reforma logró su objetivo de mejorar la eficiencia del sistema de salud, es decir, hacer un mejor uso de los recursos disponibles.

Como resultado, la eficiencia del sistema aumentó en más de 40 puntos porcentuales entre 2008 y 2015, es decir, después de la reforma, para alcanzar el nivel del 87%. En otras palabras, solo el 13% de los recursos del sistema de salud dominicano no fueron bien utilizados durante la década estudiada.

Utilizando un modelo econométrico analicé variables como personal e infraestructura de salud y otras de carácter económico, demográfico, socioeconómico. El resultado es que el 43% de la mejora del sistema de salud se explica por las medidas institucionales tomadas durante la reforma.

En República Dominicana queda mucho por hacer en materia de prevención y mejor uso del personal de salud. Por ejemplo, hay más médicos que enfermeras, lo que es un signo de ineficiencia y también va en contra de la tendencia mundial en la que los médicos son menos que las enfermeras.

Le Nouvelliste: Entre 1990 y 2015, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la República Dominicana logró avances significativos en su desarrollo global y sanitario. ¿Cuáles son los avances más significativos realizados en el campo de la salud que le han llamado la atención como investigador y que merecen destacarse?

Profesor Joseph Harold Pierre: Estos avances se dividen en tres categorías:

Primero, la creación de un nuevo marco institucional para el sector basado principalmente en la separación de los servicios regulados por el Ministerio de Salud y los fondos regulados por la Seguridad Social. Antes de esta reforma, el Ministerio de la Presidencia en República Dominicana tenía, a fines de la década de 1990, más de un tercio del presupuesto de salud, muy por encima del monto asignado al Ministerio de Salud. Algunos hospitales tenían un excedente de personal superior al 50% mientras que otros estaban cerrados por falta de recursos.

En segundo lugar, la financiación del sector público ha aumentado de alrededor del 20% a finales de la década de 1990 a alrededor del 50% en la actualidad. Esto resultó en una reducción de casi un tercio en el gasto directo de los pacientes, que cayó de más del 60% en 1995 a alrededor del 45% en 2017. Además, gracias a la financiación del sector público, la infraestructura sanitaria ha mejorado considerablemente.

En tercer lugar, los servicios mejoraron con el establecimiento de tres niveles de hospitales basados ​​en complicaciones de la enfermedad: hospitales especializados, hospitales departamentales y Unidades Nacionales de Atención Primaria (UNAP). El sector privado también ha realizado grandes inversiones, especialmente en hospitales especializados. Cuarto, la cobertura del seguro médico ha aumentado de menos del 25% en la década de 1990 al 77% en la actualidad.

Le Nouvelliste: ¿Qué papel juega el financiamiento de la salud en los avances de República Dominicana en este sector en las últimas décadas? ¿Qué estadísticas están disponibles sobre el financiamiento del sector salud dominicano? 

Profesor Joseph Harold Pierre: La financiación del sector público ha sido fundamental en el progreso realizado. Entre 2001 y 2019, la contribución del sector público aumentó de 20% a cerca de 45% del gasto total del sector, un nivel similar al de Chile. El gasto per cápita aumentó de $ 139 a $ 433 de 2000 a 2017 (estos valores para Haití son $ 29 y $ 69 respectivamente). Cabe señalar que las donaciones que recibe República Dominicana para el sector salud son cercanas a cero. Sin embargo, con un promedio de 2.5% del PIB en los últimos 10 años, República Dominicana no ha logrado su objetivo de gastar al menos el 5% del PIB en salud, una meta que se alinea con la adoptada por Los países de América Latina gastan al menos el 6% de su PIB en salud. Recordemos que según datos de la OPS,

Cabe señalar también que el aumento del gasto público redujo el gasto directo casi a la mitad como se indicó anteriormente. Solo un ejemplo para captar el impacto de esta reducción: en 2002, los más pobres gastaron más del 100% de sus ingresos mensuales en servicios de salud. Así, gracias al seguro médico, los dominicanos más pobres pueden buscar tratamiento sin que sus condiciones económicas se vean afectadas drásticamente. Sin embargo, este nivel sigue siendo uno de los más altos de América Latina, con un promedio del 29%.

Para un estudio más profundo del financiamiento de la salud en la República Dominicana, se puede consultar las bases de datos de la Oficina Nacional de Estadísticas de la República Dominicana (ONE) y la Organización Mundial de la Salud. Además, periódicamente se realizan encuestas demográficas y de salud para diagnosticar el estado del sistema de salud dominicano.

Le Nouvelliste: ¿Cómo explica esta enorme brecha entre el gasto en salud en República Dominicana y el otorgado en Haití?

Profesor Joseph Harold Pierre: La respuesta es, desde el principio, la falta de voluntad política. La OMS sugiere que el 15% del presupuesto de los países pobres se asigne a la salud, una proporción que nunca se ha logrado en Haití. Desde el 2000 hasta hoy, las asignaciones al sector salud en el presupuesto nunca han superado el 6% con una tendencia a la baja, mientras que los dominicanos han gastado más del doble del nivel haitiano. Prueba de este hallazgo es que en 2017, de 100 gourdes, el Estado gasta solo 3 gourdes en salud para más de diez millones de habitantes, pero 5 gourdes para 139 parlamentarios y más de una gourde para el pequeño grupo. del palacio nacional. Otro factor que explica este abismo es el nivel de desarrollo de cada país. Con un PIB per cápita de $ 8.050, la República Dominicana es 8 veces más rica que Haití (cuyo PIB per cápita es 868). Otra explicación a considerar es la corrupción. Por ejemplo, la parte de la ayuda internacional que recibe el país se utiliza para fines privados; la administración pública está vasallada, lo que reduce considerablemente la recaudación de impuestos para el financiamiento de proyectos de interés público. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. Otra explicación a considerar es la corrupción. Por ejemplo, la parte de la ayuda internacional que recibe el país se utiliza para fines privados; la administración pública está vasallada, lo que reduce considerablemente la recaudación de impuestos para el financiamiento de proyectos de interés público. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. Otra explicación a considerar es la corrupción. Por ejemplo, la parte de la ayuda internacional que recibe el país se utiliza para fines privados; la administración pública está vasallada, lo que reduce considerablemente la recaudación de impuestos para el financiamiento de proyectos de interés público. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. la parte de la ayuda internacional que recibe el país se destina a fines privados; la administración pública está vasallada, lo que reduce considerablemente la recaudación de impuestos para el financiamiento de proyectos de interés público. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. la parte de la ayuda internacional que recibe el país se destina a fines privados; la administración pública está vasallada, lo que reduce considerablemente la recaudación de impuestos para el financiamiento de proyectos de interés público. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales. Un último factor es la falta de participación del sector privado. Esto se explica, por un lado, por la falta de voluntad de invertir a nivel local; pero, por otro lado, este comportamiento es comprensible debido al altísimo nivel de riesgo en Haití. Desafortunadamente, este círculo vicioso resultante de la inestabilidad e inseguridad políticas también es alimentado por algunos de los posibles inversores locales.

Le Nouvelliste: República Dominicana también ha dado un gran salto en la cobertura de seguro médico en los últimos años. ¿Qué crees que ha contribuido a este progreso significativo? ¿Qué mecanismos se han establecido para lograr este resultado?

Profesor Joseph Harold Pierre: El avance más palpable de la reforma sanitaria de 2001 es la cobertura del seguro de salud que pasó de menos del 25% a principios de los 90 a más del 75% en 2019, lo que también explicó la considerable reducción de los gastos directos del paciente. Este avance fue impulsado por la voluntad política del Estado dominicano de seguir el camino trazado por la Reforma de 2001 para lograr la cobertura universal. Para ello, se puso en marcha un mecanismo de financiamiento del sistema inspirado en modelos latinoamericanos.

Hay tres planes de seguro y la membresía en cualquiera de ellos depende de la capacidad de contribución del individuo. Financiado por el sector público, el “esquema subsidiado” está dirigido a los más pobres y se implementa a través del SENASA (Seguro Nacional de Salud). El “régimen contributivo”, que incluye varios seguros privados, está destinado a los trabajadores asalariados y financiado por los empleadores al 70% y los empleados al 30%. El “esquema contributivo subsidiado” es una combinación de los otros dos y aún no se ha implementado. Según mis estimaciones, en 2018 el 50% de la población dominicana pertenece al sistema contributivo y el 40% al sistema subsidiado. Estos dos sistemas cubren su población al 75% y 90%, respectivamente; mientras que el 10% restante que pertenece al sistema contributivo subsidiado no tenía seguro, porque el sistema aún no estaba implementado. Esto último es una falla en el diseño del sistema de seguro de salud de la República Dominicana porque es prácticamente inaplicable como política pública. Pronostiqué 2023 como el año en que República Dominicana alcanzaría la cobertura universal; pero el presidente recién electo, Luis Abinader, se ha adelantado a mi predicción al anunciar esta cobertura completa antes de fin de año con fondos que provendrán de la eliminación de ciertas instituciones consideradas innecesarias. porque es prácticamente inaplicable como política pública. Pronostiqué 2023 como el año en que República Dominicana alcanzaría la cobertura universal; pero el presidente recién electo, Luis Abinader, se ha adelantado a mi predicción al anunciar esta cobertura completa antes de fin de año con fondos que provendrán de la eliminación de ciertas instituciones consideradas innecesarias. porque es prácticamente inaplicable como política pública. Pronostiqué 2023 como el año en que República Dominicana alcanzaría la cobertura universal; pero el presidente recién electo, Luis Abinader, se ha adelantado a mi predicción al anunciar esta cobertura completa antes de fin de año con fondos que provendrán de la eliminación de ciertas instituciones consideradas innecesarias.

Le Nouvelliste: Al comparar el perfil del sistema de salud de la República Dominicana con el de la República de Haití, ¿en qué se diferencian? ¿Qué lecciones pueden retener los tomadores de decisiones haitianos de los avances obtenidos por el sistema de salud dominicano?

Profesor Joseph Harold Pierre: La primera diferencia está en los servicios. La República Dominicana ha establecido tres niveles distintos que son hospitales especializados, hospitales departamentales y unidades nacionales de atención primaria (UNAP), que atienden a los pacientes según el nivel de complicación de las enfermedades. Otra diferencia importante entre los dos sistemas es la separación de la función de servicio de la de financiación. Por ejemplo, la República Dominicana ha establecido SENASA (Servicio Nacional de Salud) para satisfacer las necesidades de los pobres. Como resultado, más del 90% de los pobres tienen acceso a los servicios de salud y los gastos de bolsillo se han reducido en casi un tercio en los últimos 20 años.

La única lección que Haití puede aprender del sistema de salud de la República Dominicana es que se debe implementar una estrategia de desarrollo del sistema de salud mediante una reforma que implique principalmente la reducción de la politización del sistema. Esta política debe enfocarse, entre otras cosas, en la contratación de personal calificado y el seguimiento y evaluación periódicos de la implementación de dicha estrategia.

Le Nouvelliste: ¿Cómo describiría el estado de la formación en el sector salud en República Dominicana? 

Profesor Joseph Harold Pierre: La formación del personal de salud está regulada por un corpus legal conformado por la Ley General de Salud de 2001 (Ley 42-01) que es el marco legal para la reforma del sistema de salud de 2001 y la Ley 139- 01 de 2008 sobre la evaluación y aprobación de los cursos de pregrado en salud que establece la duración mínima de los estudios y su estructura. Cabe señalar que los dominicanos, desde la década de los noventa, han realizado evaluaciones quinquenales de instituciones que ofrecen estudios en el campo de la salud.

Más de quince universidades reconocidas por el Estado ofrecen formación en salud: medicina (10), ciencias de la enfermería (10), bioanálisis (6), odontología (9) y farmacia (4). También existen alrededor de 50 programas de residencia médica que ofrecen 15 hospitales universitarios, 8 de los cuales se encuentran en municipios de provincia y el resto en Santo Domingo.

Más de la mitad de los licenciados son de medicina, mientras que la proporción de otros profesionales varía entre el 10% y el 15% a excepción de los farmacéuticos que representan alrededor del 7%. Esta observación muestra un uso ineficiente de los recursos humanos en salud en República Dominicana donde hay 16 médicos por cada 10,000 habitantes, contra 2 en Haití, 25 en Chile y 29 en Costa Rica. El promedio latinoamericano es de 23. Ha habido un estancamiento en el número de médicos en República Dominicana que superó el nivel de Chile en la década de 2000.

Le Nouvelliste: En los últimos años, República Dominicana había expresado claramente sus ambiciones de embarcarse en el turismo de salud. ¿Se ha dado algún seguimiento para materializar esta ambición? ¿Tiene los medios para hacerlo realidad?

Profesor Joseph Harold Pierre: República Dominicana se ha embarcado en el turismo de salud desde su Estrategia Nacional de Desarrollo hacia el 2030. Siendo muy competitivo en la región, el mercado dominicano tiene amplios medios para materializar esta ambición. Por ejemplo, la cirugía plástica cuesta en República Dominicana unos 5.000 dólares estadounidenses, muy por debajo de la cantidad para gastar en Estados Unidos, Canadá o Puerto Rico. Por ejemplo, en 2015, según datos del banco central de República Dominicana, cerca del 15% de los 5,6 millones de turistas que recibió República Dominicana vinieron por motivos de salud. Es fácil entender por qué República Dominicana es el primer destino de turismo de salud en el Caribe y el quinto a nivel mundial de un total de 41 países. según el Índice de Turismo de Salud (MTI) 2017 desarrollado por el Centro Internacional de Investigación en Salud. Recuerde que el MTI es una medida que toma en cuenta el medio ambiente, la experiencia del paciente, la cultura del país, la infraestructura disponible y los costos de los servicios, entre otros factores. Los ingresos por turismo de salud mostraron una tendencia creciente que alcanzó los $ 265 millones en 2018.

Para incrementar el sector y de acuerdo con la Estrategia Nacional de Desarrollo de la República Dominicana, se han iniciado muchas iniciativas para la regulación, creación de políticas de incentivos y promoción del sector. En primer lugar, el Consejo Nacional de Competitividad, los Ministerios de Turismo y Salud Pública, de acuerdo con la Asociación Dominicana de Turismo de Salud, encargaron en 2017 un estudio con miras a diagnosticar el estado del turismo en salud en la República Dominicana y ver qué estrategias implementar para aprovechar las oportunidades.

Entre los resultados obtenidos, se están invirtiendo 500 millones de dólares en infraestructura y tecnología médica en los polos turísticos del país como Santo Domingo, Bávaro-Punta Cana, Santiago, Puerto Plata y La Romana; 3/4 de los turistas de salud están satisfechos con los servicios recibidos, mientras que el 92% recomendaría República Dominicana como destino de servicios de salud.

Le Nouvelliste: El equipo saliente afirma haber logrado colocar a República Dominicana entre los 5 primeros países de América Latina con más personas protegidas por la seguridad social en términos de porcentaje. ¿Qué opinas de esta declaración? ¿Cuáles son los principales logros / avances de la administración de Medina en salud?

Profesor Joseph Harold Pierre: Si la declaración del gobierno saliente no se verifica stricto sensu, no es totalmente falsa. En efecto, según datos del Banco Mundial, a nivel regional, Cuba es el país con mayor cobertura (83%), seguido de Uruguay (80%), Brasil y Panamá para la misma cobertura de 79%, Barbados, Costa Rica, Ecuador y Perú con la misma cobertura del 77%, Argentina, Colombia y El Salvador con igual cobertura del 76%, luego viene República Dominicana que sería la 12 países con 74% de cobertura. Sin embargo, si nos enfocamos en la proporción, República Dominicana se encuentra en el sexto lugar, porque varios países tienen el mismo nivel.

En términos de políticas públicas, los gobiernos de Medina se han enfocado en la educación con principalmente la asignación del 4% del PIB a este sector. En salud, el gobierno ha buscado hacer más eficiente el Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESE) y seguir las políticas establecidas en la reforma de 2001.

Le Nouvelliste: Los dominicanos se quejan regularmente de los haitianos que van a recibir tratamiento casi gratis en los hospitales dominicanos, en particular de parturientas que ocupan gran parte de las camas disponibles. ¿Cómo ve esta situación en los próximos años? Para solucionarlo, ¿qué aconsejaría a las autoridades haitianas? 

Profesor Joseph Harold Pierre: Con el deterioro de las condiciones de vida en Haití, no hay duda de que esta situación se agravará. No es posible solucionar este problema a corto plazo. En otras palabras, habrá mujeres haitianas que darán a luz en la República Dominicana durante mucho tiempo. Sin embargo, el estado haitiano debería considerar medidas para aliviar este problema. Para ello, formulo estas dos propuestas: (1) construir hospitales en zonas fronterizas pero que deben estar bien equipados; y (2) aumentar la fuerza laboral de la salud contratando a muchos profesionales de la salud jóvenes que están desempleados.

Le Nouvelliste: ¿Cuáles son los anuncios de trabajo del presidente Luis Abinader en el sector salud?

Profesor Joseph Harold Pierre: La salud, junto con la economía, la creación de empleo y el fortalecimiento institucional, es una de las prioridades del gobierno de Abinader. Se han anunciado tres acciones concretas. Primero, la inclusión en los seguros del sector público de los dos millones de dominicanos que no están cubiertos para lograr la cobertura universal. Cabe señalar que los fondos para esta medida provendrán de recursos que serán liquidados mediante la eliminación o fusión de determinadas instituciones que se consideren innecesarias. En segundo lugar, el establecimiento de una política que permita incrementar el número de profesionales de la salud que no son médicos, como enfermeras y bioanalistas. El mandatario entendió que los jóvenes tienden a no cursar estudios en estos campos por falta de incentivo salarial. En tercer lugar, el aumento del presupuesto sanitario. Abinader quiere duplicar los recursos destinados al sector salud que actualmente se ubica en alrededor del 2% del PIB para alcanzar el nivel de desarrollo del sistema de salud de Costa Rica.

Entrevista de Frantz Duval y Patrick St Pr

Fuente Le Nouvelliste

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